佳和試劑-淋巴結Langerhans細胞組織細胞增生癥 臨床病理及免疫組化研究

摘要　目的：研究以淋巴結*的LCH形態結構特征、免疫表型、臨床表現及鑒別診斷。方法：應用HE染色和免疫組化ABC法標記O10和S-100陽性以確定診斷。結果：14例淋巴結LCH有4種組合類型：(1)腎形及卵圓形細胞4例；(2)咖啡豆樣細胞3例；(3)咖啡豆樣及大圓形細胞5例；(4)大圓形細胞2例。結論：咖啡豆樣細胞是LCH的特征細胞，具有重要診斷價值，嗜酸性粒細胞是LCH重要的組成成分之一。根據細胞形態、分化程度和不同組合，LCH分為：①反應性，②交界性，③低度惡性，④高度惡性(肉瘤型)。
關鍵詞　淋巴結；組織細胞增多癥，郎格爾漢斯細胞；免疫組織化學；病理學，臨床
中國圖書分類號　R730.263； R551.1　　文獻標識碼　A　　文章編號　1001-7399（1999）01-0008-04

A clinical-pathologic and immunohistochemical study of Langerhans cell histiocytosis

Xu Tianrong, Fan Qinhe, Zhou Qing et al
(Dept of Pathol, First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University　210029)

ABSTRACT　Purpose　To study the morphologic characteristics, immunoexpressive types and the clinical features, as well as the differential diagnosis of the Langerhans? cell histiocytosis (LCH) primarily in lymph node. Methods　Routine histopathology techniques, immunohistochemistry (ABC method) of O10 and S-100 were used to make the diagnosis. Results　There were four cell types in the fourteen cases of the LCH: (1)Four cases of oval cell type, (2) Three cases of “coffee bean” nuclei?s cells, (3) Five cases of “coffee bean” and large round cell types and (4)Two cases of large round cells. Conclusions　The “coffee bean” cells are the characteristic and diagnostic cells for LCH. According to the cell morphology, differentiation, and the above cell types, the LCH could be divided into: (1) Reactive, (2) Borderline, (3) Low grade malignancy, (4) High grade malignancy (sarcomatous). 
KEY WORDS　lymph nods; histiocytosis, Langerhans? cell; immunohistochemistry; pathology, clinical

Langerhans細胞組織細胞增生癥(Langerhans? cell histiocytosis, 簡稱LCH)，zui常見于骨髓，由于過去對其細胞起源認識不一，命名和診斷都較混亂，該病不僅發生于骨髓，亦可發生于全身各器官，極易誤診。國內有少數報道，我們總結14例以淋巴結*的LCH進行臨床病理和免疫組化研究。

1　材料和方法

收集1990～1998年6月本院和外院活檢淋巴結14例，標本均用10%福爾馬林固定，常規制片，HE染色，光鏡觀察，同時用石蠟切片作免疫組化ABC法標記、DAB顯色，與HE切片對照觀察。使用抗體O10(CD1a)、S-100、LCA(CD45)、UCHL1、(CD45RO)、L26(CD20)、M1(CD15)、CD21、BerH2(CD30)、KP1(CD68)、keratin和HMB45等抗體，所用抗體由Dako公司和德國IT公司購買。用骨原發LCH作陽性對照，用淋巴結轉移癌和惡性黑色素瘤作陰性對照。

2　結果

2.1　臨床資料　14例淋巴結LCH，男性9例，女性5例，男女之比為1.8∶1，年齡5～65歲，平均34.35歲。臨床表現：全身淋巴結腫大3例，頸部或鎖骨上淋巴結腫大7例，腹股溝淋巴結腫大4例。皮膚瘙癢及皮疹8例，發熱5例。胸片：肺部有陰影及肺門淋巴結腫大，誤診為結核或結節病3例。B超示脾腫大1例，1例半年后骨髓經X片和活檢發現骨多灶性病變，其余未見陽性體征。隨訪14例中11例存活，zui短6個月，zui長96個月，1例失訪；2例進展性，存活24個月及48個月死亡。
2.2　病理形態　Langerhans? cell (LCs)主要侵犯淋巴結副皮質區，向濾泡間區、髓質區呈片狀或灶性浸潤，常見淋巴濾泡殘留，有時形成大片壞死，纖維增生似肉芽或結節狀，LCs灶有不等量嗜酸性粒細胞浸潤，其中1例有較多的嗜中性粒細胞浸潤，2例有多核巨細胞增生。根據LCs形態分以下4種類型：(1)腎形和卵圓形核：細胞較大，胞漿豐富，分界不清，胞漿淡伊紅染或透明，核卵圓形或腎形，染色質細，核膜薄而清晰，核仁未見，核分裂象罕見(圖1)，本組有4例。(2)咖啡豆樣核：細胞中等大，胞漿淡伊紅染，胞界不清，核呈咖啡豆樣有深淺不一的核溝，核膜清晰，核染色質細，核仁不易見，形似咖啡豆(coffee bean)(圖2)，核分裂象少見，本組3例。(3)混合細胞型：由咖啡豆樣細胞和大圓形細胞組成，約各占1/2，形態同(2)和(4)描述，本組有5例。(4)大圓形細胞核：細胞大，核大圓形，核膜清晰，核染色質淡而細，核仁明顯，常呈嗜酸性，有1～2個小核仁(圖3)，核分裂象易見，胞漿豐富淡染或空淡，亦有少數咖啡豆樣細胞，伴有巨核或多核巨細胞，共有2例。

圖1 LCs浸潤在副皮質區呈腎形和卵圓形核，胞漿較豐富，淡伊紅色。HE×100

圖2 LCM的LCs核呈咖啡豆樣。HE×200

圖3 LCs細胞大，細胞核大而圓，核圓形，核仁小，
有散在咖啡豆樣核及嗜酸性粒細胞。HE×400

2.3　免疫組化　14例均作石蠟切片免疫組化，O10和S-100均呈陽性(圖4)，CD68有4例呈弱陽性，LCs在LCA、UCHL1、L26、M-1、CD21、BerH2、HMB45和keratin均呈陰性。淋巴細胞LCA、UCHL1、L26呈陽性，淋巴結轉移性泡狀細胞癌keratin陽性，散在組織細胞S-100呈陽性，淋巴結轉移性惡黑HMB45、S-100呈陽性。

圖4 LCsO10呈陽性，ABC×400

3　討論

3.1　LCs　早在1868年就由Langerhans描述并注意到LCs的存在，因當時條件限制，誤認為是神經受體細胞，直到1961年Birbeck等學者描述LCs存在顆粒，不是神經細胞而是組織細胞。LCs是有Birbeck顆粒的組織細胞，該細胞起源不十分清楚，因此稱組織細胞增生癥X(histiocytosis-Χ)，分為嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granulomatosis), 勒-雪病(Letterer-Siwe disease)和罕-薛-柯病(Hand-Sch ller-Christian disease)沿用至今。近年來LCs倍受關注，Liebeman等〔1〕深入研究稱Langerhans’cell granulomatosis (LCG), Emile等〔2〕稱Langerhans’cell histiocytosis (LCH)，1997年WHO新分類〔3〕稱Langerhans細胞組織細胞增生癥和Langerhans細胞肉瘤。由于LCs屬單核巨噬細胞系統。骨髓中單核母細胞和前單核細胞產生非增殖性的單核細胞進入血液循環，zui終分布到人體組織內。LCs屬于樹枝狀細胞系統。Liebeman等〔1〕認為LCs主要分布在鱗狀上皮層、表皮基底層、皮膚附件周圍、口腔、舌粘膜、子宮內膜等處，甚至畸胎瘤內鱗狀上皮內及鱗狀上皮化生的病灶內可見到LCs。在病理性因子刺激下淋巴結、肺、甲狀腺等處也可出現LCs反應性增生或遷移，甚至發生腫瘤性增生〔1，4〕，目前認為單核巨噬組織細胞系統腫瘤也與HD、NHD、AL、NAL一樣分為LCH和NLCH兩大類，有利于臨床認識LCH，對治療和預后不同的NLCH有所區別。根據本組資料，LCH應分為反應性、交界性和惡性，更有利于治療和判斷預后。
3.2　LCH病因和發病機制　Liebeman等〔1〕認為與病毒或細菌感染有關，抗原的刺激促使LCs增生及嗜酸性粒細胞的聚積，因此在LCH中都有不等量的嗜酸性粒細胞浸潤是本病特征之一，常有不引人注意的誘發因素刺激，如香水、煤煙、煙熏，動物分泌物、玻璃纖維、外傷以及未經治療的內分泌失調，如糖尿病等。本組14例中8例有皮膚瘙癢或皮疹，由于過去未注意到誘發因素，病史中未能詳細記載，有待于臨床醫師重視尋找病因，以采取有效治療措施。
近年研究發現LCH部分呈克隆性增生，部分呈非克隆性增生〔5〕，因此良惡性有爭議。有人認為LCH病人有幾種調節因子失控，導致LCH的LCs異常增殖原因之一，其中腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)是LCs增殖和基因突變的關鍵性調節因子，而TNF-α的啟動子異常是TNF-α的量與質改變的關鍵點。
3.3　LCH臨床表現　根據Liebeman和Emile的報道〔1，2〕絕大多數原發骨髓，并以兒童、青少年為zui常見，平均年齡17.6歲，中位年齡11歲，男女之比為1.85∶1。本組14例淋巴結LCH，僅有2例為兒童，12例為成人，平均年齡34.35歲，比骨原發者大15～20歲。男女之比為1.8∶1，與文獻報道較接近。骨原發強調X線證實骨的局灶性或是多灶性，并認為局灶性多數為良性，而多灶性有可能為惡性，多灶性常伴皮膚病變。本組14例*淋巴結，僅有1例半年后發現骨多灶性病變。多數為2處以上的淋巴結腫大，8例伴皮膚病變，3例有肺部病變。臨床易誤診為其他疾病。14例中11例存活，zui長96個月，僅2例死亡，預后比NLCH要好。由于臨床表現，輔助檢查以及病理診斷尚未受到應有的重視，有待于積累更多資料，總結LCH臨床病理特征，對LCH和NLCH作出科學判斷。
3.4　淋巴結形態特征〔6〕　(1)LCs主要侵犯淋巴結副皮質區，向濾泡間區和髓質浸潤；(2)咖啡豆樣細胞是LCHzui重要的診斷依據，隨著惡性程度的增加，大圓形細胞增多。(3)病灶內有不等量的嗜酸性粒細胞浸潤，是LCH特征之一。根據本組14例LCs分化程度不同組合，可分為反應性、交界性、惡性：(1)反應性LCH(即腎形和卵圓形細胞型)，淋巴結副皮質區大片分化好的LCs增生，沒有細胞學上惡性證據，并有較多的嗜酸性粒細胞浸潤，經O10、S-100標記LCs呈陽性。(2)交界性LCH(即咖啡豆樣型)，咖啡豆樣細胞顯著增生，淋巴結副皮質區破壞，濾泡間區和髓質區浸潤，亦可見醒目的殘留濾泡，LCs、O10和S-100呈強陽性，亦有散在嗜酸粒性細胞浸潤，其中1例第二次活檢淋巴結，咖啡豆細胞之間出現大圓形細胞并有灶性壞死，病變呈進展性。(3)低度惡性LCH(即混合細胞型)，淋巴結破壞，咖啡豆樣細胞和大圓形細胞約各占一半。伴有壞死、纖維化，其中1例有較多的嗜中性粒細胞浸潤，病程呈進展性。LCs、O10、S-100呈強陽性。大量嗜中性粒細胞出現，是否促進病程進展有待于研究。(4)高度惡性LCH(即大圓細胞型，WHO分類稱肉瘤型)，以大圓細胞型為主，淋巴結結構破壞明顯，大圓細胞呈巢狀或片狀分布，仍可見少數咖啡豆樣細胞，O10和S-100呈強陽性。少數嗜酸性粒細胞浸潤及反應性吞噬組織細胞，部分區域壞死、纖維化。
3.5　免疫組化特征　本組14例LCH的O10、S-100均為陽性，O10是CD1a石蠟切片可標記的抗體，Emile等報道〔2，7〕34例使用O10和S-100蛋白均為陽性，與本文報道一致，S-100與組織細胞尚有交叉，同時使用O10和S-100診斷LCH是有意義的，使用keratin作對照LCs呈陰性，泡狀核細胞癌呈陽性，M-1(CD15)、LCs呈陰性，而巨噬組織細胞呈陽性，LCs和巨噬組織細胞CD68均可陽性，但LCs僅有部分病例呈CD68弱陽性。LCs、CD21和HMB45均呈陰性，使用以上抗體可區別轉移性癌、惡黑、惡組和濾泡內樹枝狀細胞腫瘤等。
3.6　LCH超微結構　此項具有重要的診斷價值，Liebemen等報道〔1，7〕238例中29例作了電鏡觀察，胞漿有深的裂溝，1個或多個胞漿呈鋸齒狀，核呈多個深凹陷狀核。核仁不明顯，胞漿內可見數量不等的Birbeck顆粒，長度不等僵硬的小管狀結構，平均直徑34 μm，有的呈拉鏈中心齒條樣，或網球拍樣，并認為Birbeck顆粒是細胞膜向胞漿內折疊形成。常在Golgi器附近，并見散在或灶性聚集的RER、線粒體及少量溶酶體，證明LCs有Birbeck顆粒的特殊組織細胞，本組為回顧性資料，未能作電鏡觀察。
根據以上特征，淋巴結LCH診斷要點有：(1)首先了解臨床病史，是怠惰性還是進展性，是局灶性還是多灶性器官受累。(2)X線及CT證實在淋巴結腫大6個月內未見骨病變。(3)病理證實為LCs，再進一步明確反應性、交界性和惡性。(4)免疫組化O10和S-100證實為LCs。(5)有條件可作電鏡觀察證實LCs內有Birbeck顆粒存在。要有前4點方可作出診斷。
3.7　LCH鑒別診斷　本病極易與其他疾病混淆，要注意與以下疾病鑒別：(1)反應性LCH與MF轉移至淋巴結者，病變也在副皮質區常伴有LCs遷移增生，但MF細胞為腦回狀扭核T細胞浸潤在LCs之間，T細胞顯示單克隆性，皮膚可見MF細胞浸潤。而反應性LCH的LCs，細胞分化良好，T小淋巴細胞呈多克隆性。(2)交界性LCH咖啡豆樣細胞需與嗜酸性細胞增多的T細胞淋巴瘤、惡組區別，前者以咖啡豆樣細胞為主；而T細胞淋巴瘤，T細胞核呈腦回狀扭曲，常伴有血管增生，顯示T細胞單克隆性。惡組細胞較大，核大圓形或腎形，染色質粗常集于“腎門”處，染色質呈網狀，胞漿內可出現吞噬現象，巨噬組織細胞單抗呈強陽性有助于區別。(3)低惡LCH(即混合型)有大圓細胞及纖維增生似肉芽樣，易誤診為HD，但沒有典型R-S細胞，背景大多為腫瘤性LCs。免疫組化LCs、BerH2呈陰性，而O10、S-100呈強陽性。(4)高惡LCH大圓細胞需與淋巴結轉移癌、惡黑區別。泡狀核細胞癌，癌巢在竇內漫延，癌細胞核呈泡狀，keratin呈陽性，缺乏咖啡豆樣細胞和嗜酸性粒細胞。惡黑細胞胞漿灰淡，有時見色素顆粒，核多樣性，HMB45呈陽性可作鑒別。(5)LCH伴大片壞死及多核巨細胞時易診斷為結核。結核為凝固性壞死，有類上皮細胞增生及郎罕(Langhans)巨細胞，沒有細胞學上惡性證據。
3.8　LCH治療　根據文獻報道，局灶性骨LCH多采用手術刮除或局部放療，多灶性骨LCH以*+放療為主。而淋巴結LCH治療有待于積累經驗。
根據病理形態本組LCH有反應性4例，占28.6%；交界性3例，占21.4%；惡性7例，占50%(低惡5例占71.4%，高惡2例占28.6%)。因此，區分良惡性十分重要。如何選擇*治療方案是臨床醫師急待解決的問題，同時也應注意尋找致病因子和誘因，也是治療中不可忽視的方面。